Dr. Signe Plāte,

onkoloģe ķīmijterapeite

Agrīns plaušu vēzis. Jau nosaukumā iekļauta būtība: tas ir I, II un IIIA stadijas plaušu vēzis. Šī, iespējams, ir tēma, kas apskatīta mazāk, jo visi lielie atklājumi sākas ar metastātiska vēža terapiju. Par plaušu vēža terapijas iespējām ir stāstīts daudz, jo tā ir viena no biežākajām onkoloģiskajām slimībām. Latvijā katru gadu diagnosticē aptuveni 1100 jaunus pacientus.

Kas var palīdzēt nesaslimt

Ja runājam par pirmreizēji diagnosticētu plaušu vēzi, tad agrīns plaušu vēzis būtu mērķis, uz kuru tiekties. Latvijā ir ļoti daudz vēlīni atklātu šīs slimības gadījumu, ap 65 – 70% jaunu diagnosticēto pacientu ir ielaists plaušu audzējs. Mūsdienās terapijas metodes ir ļoti ievērojami attīstījušās, un labi rezultāti ir arī IV stadijas plaušu vēža ārstēšanā, tomēr, jo ielaistāka slimība tiek konstatēta, jo lielāki ieguldījumi gan finansiāli, gan psihoemocionāli, nepieciešami cīņai ar to. Visas pasaules ārstu, zinātnieku, pat visas sabiedrības darbs vērsts uz audzēju rašanās novēršanu un savlaicīgu konstatēšanu, lai maksimāli lēti, ātri un efektīvi atbrīvotos no slimības. Tas, neapšaubāmi, ir ļoti svarīgi. Te atgriežamies pie daudz dzirdētajām pamācībām, kā pareizi dzīvot, lai izvairītos no slimības. Pats galvenais vispārzināmais priekšnosacījums ir atmest smēķēšanu. Tās kaitīgums ir pierādīts un šķietami pašsaprotams; svarīgi uzsvērt, ka smēķēšana veicina ne tikai plaušu, bet arī urīnpūšļa un aizkuņģa dziedzera audzēja veidošanos, tāpat daudzu neonkoloģisku slimību attīstību. Būtisks ir dzīves laikā izsmēķēto cigarešu skaits: ja pacients atmet kaitīgo ieradumu salīdzinoši lielā vecumā, daudzi palaidējmehānismi jau darbojas, pacientam parasti attīstījušās iekaisīga rakstura plaušu slimības, asinsvadu bojājumi ar sekojošiem sirds funkciju traucējumiem. Gribētu uzsvērt, ka pacientiem ar daudzām blakus saslimšanām ir smagāka audzēju terapijas panesamība. Turklāt mēdz būt gadījumi, kad pacienta vispārējā stāvokļa dēļ nekāda specifiska terapija nav iespējama. 

Audzēja rašanās novēršanas pamatieteikumi

Kam ieteicams ikgadējs skrīnings

Diemžēl arī visveselīgākajiem cilvēkiem bez kaitīgiem ieradumiem un ģimenes anamnēzes var attīstīties plaušu vēzis. Šajā kontekstā ļoti svarīgs ir skrīninga jautājums. Vajadzētu atcerēties būtību – skrīnings ir slimības, kura vēl neuzrāda simptomus, atklāšana. Ja pacients stāsta par klepu, asins spļaušanu u. tmldz., par skrīningu vairs nav runa, tā jau ir diagnostika. Plaušu vēža skrīninga programmas tiek pētītas vismaz pēdējos 50 gadus, ir ļoti daudz publikāciju par šo tematu. LR plaušu vēža skrīninga pagaidām nav, taču zināmā mērā varētu apgalvot, ka tas pat ir labi, jo izlaists daudzu kļūdu posms. Pilnīgi visus iedzīvotājus nevienā pasaules valstī šai slimībai neskrīnē, tas nav devis kopēju labāku rezultātu. Pašlaik, veidojot plaušu vēža skrīninga programmu, ir iespēja izmantot vadošo pasaules organizāciju vadlīnijas. Rakstot par skrīningu nespeciālistiem, svarīgi uzskaitīt faktorus, ko ņem vērā, lai izvērtētu konkrētā cilvēka risku (zems/vidējs/augsts). No riska faktoriem galvenie ir vecums un smēķēšanas stāžs. Augsta riska pacientiem tiek rekomendēts ikgadējs skrīnings, zema un vidēja riska pacientiem to nerekomendē. Jāakcentē, ka interneta vidē salīdzinoši plaši pieejami riska kalkulatori, lai gan, protams, tā ir tikai kā ceļazīme, ka cilvēkam vajadzētu vairāk uzmanības pievērst savai veselībai un, iespējams, izmeklēties. Ļoti interesants ir fakts, ka daudzos kalkulatoros jāatzīmē arī izglītības līmenis. Tas savukārt uzsver informētības nozīmi. 

ESMO/NCCN vadlīnijas

Kā nosaka diagnozi

Savlaicīga diagnostika ir īpaši svarīgs jautājums, jo Latvijā mēs vēl esam ceļā uz skrīningu, tādēļ jebkuru sūdzību gadījumā svarīgi veikt ātru, efektīvu un pareizu diagnostiku. Te liels palīgs ir kopš 2016. gada ieviestais «zaļais koridors». Pacienti, kuriem ir aizdomas par plaušu vēzi, ar ģimenes ārsta nosūtījumu un speciālu kodu var saņemt tūlītējus izmeklējumus. Ja tie apstiprina jebkāda veida izmaiņas plaušaudos, pacientu tālāk izmeklē specializētos centros un par terapiju lemj mulitdisciplinārs plaušu konsilijs. 

Plaušu vēža diagnostikas stūrakmeņi ir dažāda veida rentgenoloģiskie izmeklējumi, endoskopija un iegūtā materiāla patohistoloģiska izmeklēšana. No rentgenoloģiskajiem izmeklējumiem informatīvākā ir datortomogrāfija. Endoskopijas kvalitāte ir ārkārtīgi svarīga, jo bez audzēja materiāla patohistoloģiskas izmeklēšanas slimības diagnostika un sekojoša ārstēšana nav iespējama. Par katru no metodēm pieejams daudz materiālu gan publicistikā, gan internetā, tādēļ tās šajā rakstā neaplūkošu, tikai atkārtošu, ka, domājot par diagnostiku, svarīgākais  ir termiņi un kvalitāte. 

Pēc pilnas pacienta izmeklēšanas tiek noteikta diagnoze, kura ietver arī stadiju un patohistoloģisko tipu. Kā jau ļoti bieži minēts, plaušu vēzi dala divās lielās grupās – sīkšūnu un nesīkšūnu. Nesīkšūnu plaušu vēzis ir sastopams aptuveni 80 % no visiem gadījumiem, un tā ārstēšana būtiski  atšķiras no sīkšūnu plaušu vēža terapijas. 

Pamatmetode ‒ ķirurģiska ārstēšana

Šoreiz aplūkosim nesīkšūnu plaušu vēža agrīno stadiju terapijas iespējas. Salīdzinoši šādu pacientu nav pārāk daudz, bet speciālisti cer, ka, veselības aprūpei virzoties prevencijas virzienā un ieviešot skrīningu, tā kļūs par pamata pacientu grupu. Šīs grupas pacienti var pilnībā izārstēties. Uzskatu, ka tas ir ļoti motivējoši, lai ikviens rūpētos par savu veselību un konstatētu saslimšanu agrīnā stadijā.

Agrīnas stadijas nesīkšūnu plaušu vēža pamata ārstēšanas metode daudzus gadus bija ķirurģiska ārstēšana. Es vēlētos iedrošināt pacientus un piebilst, ka ķirurģiskās metodes ar katru gadu pilnveidojas, ne visiem pacientiem nepieciešami lieli griezieni krūškurvja sienā. Izņemamo plaušaudu apjoms atkarīgs no katra konkrētā audzēja atrašanās vietas. No operācijas noteikti nav jābaidās, precīzas detaļas parasti tiek izrunātas ar operējošo ķirurgu tieši pirms operācijas. 

Kā ārstē pēc operācijas?

Pēc operatīvās terapijas iespējams, ka pacientam nepieciešama tikai novērošana vai staru terapija, vai staru un medikamentozā terapija. 

Viena no problēmām bija pacientu grupa, kuriem pēc pilnvērtīgas radikālas operācijas slimība atgriezās vai nu lokāli, vai metastāžu veidā, tāpēc jau daudzus gadus tiek veikti pētījumi par staru un medikamentozās terapijas pievienošanu pēcoperācijas periodā. Pētījumu ir ļoti daudz, tie noslēdzas dažādos laika posmos, tādēļ agrīna nesīkšūnu plaušu vēža ārstēšanas vadlīnijas tiek salīdzinoši bieži koriģētas un papildinātas. To vēlos uzsvērt, mazinot Latvijā ierasto terapijas veidu salīdzināšanu paziņu un radu starpā. Fakts, ka kaimiņu Jānis pirms trim gadiem pēc plaušu audzēja operācijas saņēma staru terapiju tikai desmit reižu, nekādā ziņā nenozīmē, ka citam pacientam nav nepieciešama, piemēram, specifiska imūnterapija. 

Pēdējos gados medikamentozā terapija ir ļoti izmainījusies. Pašlaik arī Latvijas medicīnā strauji ienāk imūnterapija. Tas ir ļoti specifisks medikamentozās terapijas veids, kurā medikamenti nevis iznīcina audzēja šūnas, bet parāda pašai organisma imūnsistēmai, kur paslēpies ienaidnieks. Pēdējos gados Latvijā kompensējamo zāļu sarakstā ir iekļauti imūnterapijas līdzekļi izplatīta nesīkšūnu plaušu vēža terapijai. Šobrīd atzītākajās onkoloģisko asociāciju nesīkšūnu  plaušu vēža terapijas vadlīnijās imūnterapija ir iekļauta arī agrīna vēža ārstēšanā dažādās kombinācijās ar ķirurģisko ārstēšanu (pirms vai pēc operācijas). Latvijā gan ir ierobežota šīs terapijas pieejamība. Tas ir ļoti īpašs sasniegums, ka arī radikāli izoperētiem pacientiem mūsdienās tiek pielietota imūnterapija. Pētījumu rezultāti ir ļoti cerīgi, un varētu uzskatīt, ka lielākā daļa pacientu tiks pilnībā izārstēti. 

Imūnterapiju pielieto gan pirms, gan pēc operatīvās terapijas, un šim pielietojumam ir dažādas nianses atkarībā no pacienta vispārējā stāvokļa, esošām blakusslimībām un audzēja izplatības. Gribu akcentēt tikai pamatbūtību, proti, imūnterapija viena gada garumā pacientam rada daudz nenozīmīgāku fizisko kaitējumu nekā ilgtermiņa ķīmijterapija, un, ja iespējams iegūt pilnu izārstēšanu, tas ir arī finansiāli izdevīgāk. Preparātu ir daudz, un par konkrētā pacienta terapiju lemj multidisciplinārs plaušu vēža konsilijs. 

Imūnterapijas lietošanu pirms/pēc operatīvas terapijas pamato nopietni pētījumi, kuri arī kļuvuši par pamatu medikamentu reģistrācijai. Pētījumi ir plaši, iekļautās grupas atšķiras atkarībā no stadijām. Laikam ejot, rezultāti tiek pārskatīti, jo tiek iegūti vēl labāki vai precīzāki dati, bet ieguvumi ir pārliecinoši. 

Piemēram, atezolizumab pētījums IMpower010, kas apskata agrīna nesīkšūnu plaušu vēža adjuvantās terapijas ieguvumus, parādīja, ka deviņi no desmit pacientiem, kuri saņēma TECENTRIQ adjuvantā terapijā, pēc trim gadiem joprojām ir dzīvi1 (https://www.rochepro.lv/products/plau-u-v_zis.html). Dati norāda, cik svarīgi ir plaušu vēzi atklāt agrīni. Kā jau minēju, pareizi veicot pēcoperācijas terapiju, iespējams panākt pat pilnu izārstēšanos.

 Multidisciplinārs konsilijs, ņemot vērā visus faktorus, ieskaitot laiku, izlemj par visoptimālāko terapijas veidu atbilstoši Latvijā kompensētajiem medikamentiem. Pašlaik plaušu vēža konsiliju un torakālā ķirurga palīdzību iespējams saņemt P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā un Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā. Vēža institūta radīšanas ietvaros tiek  izstrādāti dažādu audzēju pacientu ceļi, lai gan pacientam, gan ģimenes ārstam atvieglotu izpratni, kad un kur un vērsties.

Kopsavilkums 

1. Nepieciešama stingra virzība uz nesīkšūnu plaušu vēža ielaistības mazināšanu
2. Turpināt akcentēt veselīgu dzīvesveidu
3. Veidot mūsdienīgas, jauniešu auditoriju uzrunājošas pret smēķēšanas akcijas
4. Augsta riska grupām – ģimenes ārstam jāveic ikgadēja kontrole
5. Ar nesīkšūnu plaušu audzēja skrīninga ieviešanu maksimāli aktīvs informēšanas darbs, lai panāktu augstu skrīninga aptveri.
6. Nesīkšūnu plaušu vēža pacientiem maksimāli vienkāršotu pieeju diagnostikai, Zaļā koridora izmantošanu un jaunāko terapijas metožu pielietošanu. 

Atsauces

1. Felip E, Altorki N, Valliers E et al; IMpower010: Overall survival interim analysis of a phase III study of atezolizumab vs best supportive care in resected NSCLC. Prezentācija sniegta: 2022. gada Pasaules Plaušu vēža konferencē. 

SIA “Roche Latvija”

Miera iela 25, Rīga, LV-1011, Latvija

Materiāls sagatavots 2022.g.decembrī

M-LV-00000479